Operadoras de saúde utilizam inteligência artificial contra as fraudes | Saúde

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), o número de denúncias criminais relacionadas a fraudes contra operadoras de planos cresceu quase 70% em 2023, em relação a 2022.

“A fraude na saúde suplementar sempre existiu, o que mudou é que a digitalização dos processos, embora fundamental porque traz melhorias para empresas e clientes, acaba sendo utilizada por fraudadores que utilizam essa facilidade para obter ganhos”, afirma Cassio Ide Alves, diretor médico da Abramge. A associação descobriu, até à data, pelo menos 30 tipos de fraude, com fraude de identidade, utilizadas em diversas situações, sendo a maior delas, segundo Alves.

Para estancar esta hemorragia financeira, muitas operadoras de planos de saúde incorporaram inteligência artificial (IA) em seus processos administrativos. Essa ferramenta tecnológica tem sido utilizada para detectar casos suspeitos e prevenir fraudes como solicitações de reembolso sem o valor ter sido desembolsado, informações falsas na contratação do plano, corretores fictícios, entre outros.

A implantação da IA ​​pela Seguros Unimed, seguradora vinculada ao Sistema Cooperativo Unimed, que hoje conta com cerca de 340 cooperativas atendendo aproximadamente 20 milhões de beneficiários, dos quais 830 mil são clientes da Seguros Unimed, permitiu à empresa evitar, em 2023, uma perda de R$ 35 milhões com a utilização da ferramenta, valor que corresponde a fraudes que seriam aplicadas, mas que foram identificadas antes, afirma Helton Freitas, presidente da Seguros Unimed.

“Além desses R$ 35 milhões, no ano passado poderíamos ter perdido mais R$ 19 milhões se a IA não tivesse identificado e bloqueado pessoas que tentaram comprar um plano fraudando nosso processo de aceitação”, afirma o executivo. Em 2024, foram 149 suspeitas de fraude entre janeiro e junho, das quais 83% foram confirmadas pela ferramenta como golpes. Se tivessem passado despercebidos pela empresa, teriam gerado um prejuízo de R$ 5,2 milhões só no primeiro semestre, e apenas no processo de aceitação, diz Freitas.

Nos últimos três anos, a Seguros Unimed investiu R$ 10 milhões em segurança cibernética para proteger seus sistemas e programas contra fraudes e invasões à sua rede. Mas Freitas ressalta que a fraude é fundamentalmente contra o mútuo, ou seja, contra todos os participantes do plano de saúde, já que qualquer prejuízo decorrente de golpes acaba se refletindo nos custos da empresa e, consequentemente, no custo do plano para o consumidor. . .

“Há um estudo da EY, divulgado em 2022, que cita perdas de R$ 34 bilhões para operadoras de planos de saúde por fraudes. Estamos falando de vários níveis de fraude, desde as mais simples, como solicitação de reembolso indevido, procedimentos que não foram realizados, até a fraude na carta de retenção, aquela utilizada para o consumidor mudar de plano e aproveitar a falta de a anterior, falsificação de contrato de trabalho para adesão ao plano, entre tantas outras que temos que lidar no dia a dia”, afirma o presidente da Seguros Unimed. Por isso, diz ele, a IA tem ajudado em todo esse processo de fiscalização.

“O setor da saúde é complexo, é um setor regulamentado principalmente em relação a alguns tipos de procedimentos, e isso também tem sido motivo de fraudes. Hoje, a IA consegue avaliar o que não é intuitivo para o ser humano, mesmo que ainda precise ser ‘alimentado’ por ele com algumas coordenadas”, afirma Marcos Santos, head de inteligência da Igma, empresa que desenvolve produtos digitais para grandes empresas.

A Bradesco Saúde conta atualmente com a Idwall, empresa de tecnologia especializada em gestão de identidade digital com foco em prevenção de fraudes e controle de riscos, para implementação de IA. O objetivo é, através da utilização da biometria facial, realizar o reconhecimento no processo de solicitação de reembolso. “A inteligência artificial pode tornar mais preciso o processo de detecção de inconsistências nas solicitações de reembolso”, afirma Sylvio Vilardi, diretor da Bradesco Saúde. No início de 2023, a operadora também implementou a biometria facial neste processo de solicitação de reembolso para detecção. utilização indevida do cartão por terceiros que não o segurado. A empresa não informa investimentos realizados em IA.

“As quadrilhas que praticam esses golpes melhoraram, daí a necessidade das empresas agregarem ferramentas para reconhecer dados falsos e comportamentos suspeitos”, lembra Alves, da Abramge. “Hoje estamos falando de 690 planos de saúde que são alvo de golpistas. Temos 142 associados, dos quais 90% são pequenos e médios operadores com capacidade de investimento assimétrica.” Por isso, diz, ao contrário dos anos anteriores, em que as ações de combate à fraude foram realizadas em tempo útil pelos operadores, agora devem ser realizadas em sinergia.

Também no início de 2023, a SulAmérica Saúde incorporou a IA, o que levou a um aumento de 150% nos casos considerados suspeitos pela empresa e enviados para investigação, como empresas de fachada, com CNPJs fictícios, anúncios que induzem os beneficiários do plano a realizar procedimentos não cobertos pelo plano de saúde ou incentivo de reembolso não devido.